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Une assurance maladie complémentaire a pour objet de prendre en charge tout ou partie de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie obligatoire.
En effet, la Sécurité Sociale ne remboursant pas totalement les frais tel que séjours hospitaliers, soins ou visites chez le médecin, une complémentaire santé permet de compenser la différence entre le coût d'une prestation de santé et son remboursement par la Sécurité Sociale.
Souscrire une complémentaire santé permet donc d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé.
L'assurance maladie complémentaire ne s'applique qu'aux frais de soins de santé (consultation chez un médecin, dépenses d'hospitalisation, frais d'optique et dentaire, …).
Cette couverture santé est à distinguer des indemnités journalières et des rentes d'invalidité qui sont du ressort d'un contrat d'assurance de type prévoyance.
La santé est en passe de devenir le premier poste budgétaire du ménage. Les consultations médicales, les soins dentaires, l'optique, les médicaments et autres frais médicaux ont vite fait de grever le budget familial. D'autant que la Sécurité sociale ne prend en charge qu'une partie des soins médicaux.
C'est pourquoi, si vous ne bénéficiez pas d'une assurance santé par le biais de votre entreprise, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé qui comme son nom l'indique, viendra en complément du Régime obligatoire. Ce complément peut aller jusqu'à un remboursement intégral des frais engagés.
Les formules de souscription qui proposent les remboursements les plus élevés, sont aussi généralement les plus coûteuses.
Une large gamme de produits innovants et compétitifs est disponible. À vous de les sélectionner en fonction de vos besoins.
Une complémentaire santé complète rembourse les frais engagés pour :
| Attention Il ne faut pas attendre d'être malade ou d'avoir de grosses dépenses de santé pour souscrire une complémentaire santé ! Sachez aussi que vous pouvez, à tous moments de votre vie, modifier les garanties de votre contrat (naissance d'un enfant, retraite…). |
La mise en place de ce contrat se fait par le biais d'un accord de branche (par exemple, convention collective), d'un accord d’entreprise ou d'une décision unilatérale de l’employeur. Selon les cas, l'adhésion au contrat collectif est obligatoire ou facultative.
Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation de proposer une assurance complémentaire santé à leurs salariés (loi du 14 juin 2013). Plusieurs contrats d’assurance complémentaire santé peuvent être proposés dans une même entreprise mais tous les salariés doivent être couverts. Le tarif et la participation de l’employeur sont identiques pour tous les salariés au sein d’un même contrat.
L’adhésion au contrat est obligatoire mais il peut exister des cas de dispense, c’est-à-dire des cas où le salarié, en raison d’une situation particulière, peut demander à renoncer à cette couverture.
Si le contrat le prévoit, le salarié pourra faire bénéficier ses ayants droit de sa couverture d’entreprise.
En complément du socle de garanties prévues à titre obligatoire, le contrat collectif obligatoire peut prévoir la souscription d’options ; celles-ci, destinées à compléter les garanties de base, sont laissées au libre choix du salarié et sont souscrites à titre individuel.
Les contours des contrats collectifs obligatoires d’entreprise et leurs modalités de mise en œuvre ont été précisés par la loi du 14 juin 2013 généralisant l’assurance complémentaire santé à tous les salariés du privé à compter du 1er janvier 2016.
Les garanties et le tarif d’un contrat collectif obligatoire peuvent évoluer annuellement. L’entreprise et l’assureur ont chacun une faculté de résiliation du contrat, sous réserve de respecter le délai de préavis applicable.
En cas de départ de l’entreprise, le salarié peut, dans certaines conditions, conserver le bénéfice de sa couverture ou d’un contrat de sortie aux garanties similaires.
Le salarié dont le contrat de travail est rompu (sauf pour faute lourde) et dont la rupture ouvre une prise en charge par l’assurance chômage, bénéficie de la portabilité de ses droits, c’est-à-dire d’un maintien de la couverture complémentaire en vigueur dans son ancienne entreprise, à titre gratuit et pour une période égale à la durée du dernier contrat de travail, dans la limite maximale de 12 mois.
Les anciens salariés retraités, les bénéficiaires d’une rente incapacité ou invalidité, les anciens salariés indemnisés au titre du chômage (à l’issue de la période de portabilité) peuvent bénéficier d’un contrat de sortie de leur assurance complémentaire d’entreprise (loi du 31 décembre 1989).
Le contrat de sortie doit présenter des garanties similaires, ne peut être soumis à aucune période probatoire ni à aucun questionnaire médical et doit être sans condition de durée. Son coût est identique au tarif payé par les salariés actifs pour ce contrat la première année. A noter que la totalité de la cotisation est à la charge de l’ancien salarié (il n’y a plus de participation de l’employeur). Il ne peut dépasser de plus de 25% la deuxième année, et de 50% la troisième année, le tarif payé par les salariés actifs pour ce contrat.
L’assureur du contrat collectif de l’entreprise doit adresser une proposition de contrat de sortie au plus tard dans un délai de 2 mois à compter de la cessation du contrat de travail ou, le cas échéant, de l’expiration de la période de portabilité. L’ancien salarié doit formuler sa demande de souscription d’un contrat de sortie dans les 6 mois suivant la fin de son contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité.
Les ayants droit d’un salarié décédé, chef de famille, peuvent, dans les mêmes conditions, bénéficier d’un contrat de sortie.
Le contrat de sortie est généralement un contrat individuel ou un contrat collectif à adhésion facultative. L’ancien salarié est libre de le souscrire ou non, de souscrire un autre contrat (par exemple jugé plus adapté à ses besoins de retraité) ou de changer d’assureur.
Pour permettre aux salariés de compléter les prestations offertes dans le cadre d'un contrat collectif obligatoire, un employeur peut proposer un contrat collectif à adhésion facultative. Ce deuxième contrat, dit encore « contrat surcomplémentaire », est souscrit par l'entreprise mais est à adhésion individuelle : chaque salarié décide d'en bénéficier ou non et peut, si le contrat le prévoit, en faire bénéficier ses ayants droit.
Généralement, l'employeur ne participe pas au financement de ce contrat surcomplémentaire. Il le propose à ses salariés pour améliorer leur couverture et faciliter les démarches.
Selon les modalités de mise en place du contrat collectif à adhésion facultative, en cas de départ de l'entreprise, le salarié pourra conserver le bénéfice de cette couverture ou de garanties similaires, dans les mêmes conditions que celles qui prévalent pour son contrat collectif obligatoire.
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